¿Cómo ha perjudicado el nuevo baremo la indemnización por traumatismo vertebral menor? ¿Por qué el tratamiento posterior al alta médica sí es relevante? Módulos sanitarios, pruebas, lesiones, etc. Cómo afrontar la reclamación.
Indemnización del traumatismo vertebral menor
Publicamos un artículo de Aquilino Yáñez de Andrés, abogado especialista en indemnizaciones por responsabilidad civil, Derecho de daños y seguros. Yáñez reflexiona acerca de las implicaciones que tienen los cambios que se introdujeron con en el nuevo Baremo de Indemnización -Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación- en relación a los traumatismos menores de la columna vertebral (TMCV).
El quinto artículo de este serie de publicaciones dedicadas a clarificar la reclamación de indemnización en caso de accidente de tráfico, laboral,…
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- Reclamación de indemnizaciones (Parte I): Indemnización en el ámbito laboral
- Reclamación de indemnizaciones (Parte II): cuantificación de daños e incapacidad permanente por accidente laboral
- Reclamación de indemnizaciones (Parte III): sobre el proceso curativo y las Mutuas en accidentes laborales
- Reclamación de indemnizaciones (Parte IV): accidentes con fuga, Código Penal y Consorcio de Compensación de Seguros
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Traumatismos vertebrales menores: definidos como subjetivos
I. En el marco del seguro obligatorio del automóvil, la infausta Ley 35/15 de 22-09 (LA LEY 14543/2015), auspiciada por el sector asegurador, que instauró un nuevo baremo limitativo de las ya exiguas indemnizaciones —que por simple adaptación a las sucesivas elevaciones del mínimo asegurado impuesto por las Directivas comunitarias, debieran haberse multiplicado por tres desde el primer baremo del año 95- (1) ,— bajo el epígrafe «Indemnización por traumatismos menores de la columna vertebral» (TMCV), da una nueva redacción al art. 135 (LA LEY 1459/2004) del Texto Refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor, aprobado por el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre:
«1.- Los traumatismos cervicales menores que se diagnostican con base en la manifestación del lesionado sobre la existencia de dolor, y que no son susceptibles de verificación mediante pruebas médicas complementarias, se indemnizan como lesiones temporales…
2. La secuela que derive de un traumatismo cervical menor se indemniza solo si un informe médico concluyente acredita su existencia tras el periodo de lesión temporal.»
El concepto de TMCV queda pues definido por la nota de ser totalmente subjetivos sus síntomas, no comprobables mediante pruebas médicas.
Según explica Aquilino, muy pocos casos reunirán estos requisitos: generalmente los servicios de urgencias practican Rx que evidencia «rectificación cervical» consecutiva al «latigazo» sufrido en el accidente. La subsiguiente exploración y tratamiento médico, medicamentoso y rehabilitador, son también datos objetivos constitutivos de «pruebas médicas complementarias» en los términos del precepto, y ya no digamos si concurre baja laboral impeditiva para el trabajo, totalmente objetiva.
Evidentemente lo que buscan en conjunto estas dos normativas es no indemnizar nunca…
Módulos sanitarios impuestos por las aseguradoras
II. Sucede, sin embargo, que los convenios sectoriales impuestos por los aseguradores para el tratamiento de las víctimas en los centros sanitarios concertados (conforme al art. 8 (LA LEY 1459/2004) del texto refundido), al contemplar el llamado «módulo raquis vertebral» (2) , establecen unos paquetes cerrados, autorizando solamente de los 550 euros a los 860 euros de coste de la asistencia médica, al margen de las características concretas de cada lesionado, lo que varía enormemente, como es obvio y no se contempla.
Está claro que con este módulo, solo se cubre la inicial asistencia, el diagnóstico y seguimiento médico y algunas sesiones de fisioterapia. No llega para practicar pruebas diagnósticas como RMN, ECO, EMG, u otras que objetivarían en muchos casos las lesiones —bien sean ex novo, o por manifestación de base silente, o agravación sintómatica, según los casos—.
Precisamente, algo que desde nuestra asociación tenemos tan claro como Aquilino es que lo que buscan en conjunto estas dos normativas es no indemnizar nunca: NO HAY LESIONES NI SECUELAS, SI NO SE OBJETIVAN; PERO NO SE CUBREN LAS PRUEBAS QUE PUEDAN OBJETIVARLAS. ¡«La pescadilla que se muerde la cola»!
Ahora bien, se practiquen o no —concertada o particularmente— dichas pruebas, el tratamiento médico es indudable, lo que en otro caso no tendría lugar, por lo que estimamos que este actúa como presunción suficiente (art. 386 LEC (LA LEY 58/2000)), de la existencia de las lesiones, salvo prueba de fraude en contrario, que corresponderá a la aseguradora que lo alegue en forma cumplida, dado el principio «in dubio pro víctima» que rige en este ámbito (3).
Informe de alta obligado, cuando se acaba el módulo
III. Pero aún más grave, es que estas restricciones modulares del tratamiento médico, además de afectar a la salud del paciente y a su completo tratamiento asistencial —que limitan gravemente—, imponen al centro asistencial, agotado el módulo, la obligación de «emitir informe médico de alta». Y ello, esté concluso el tratamiento médico, sea correcto o no.
Obliga así este convenio, impuesto por los aseguradores a los hospitales, a que el médico tratante infrinja la lex artis dando un alta muchas veces prematura, cuando el paciente no ha sido suficientemente estudiado y/o no se ha completado su tratamiento, simplemente porque se ha agotado el dinero estipulado para tratarlo. ¡Inadmisible por completo!
Los módulos sanitarios impuestos por las aseguradoras establecen unos paquetes cerrados, sin tener en cuenta las características concretas de cada paciente.
Y así se remite entonces —«de palabra»— al lesionado a la asistencia pública, con grave coste para esta, o a tratamiento particular, con importante desembolso para su bolsillo, que en muchas ocasiones no puede sufragar.
Pero a efectos legales, se le da «el alta», lo que implica que el periodo de tratamiento a efectos de su indemnización, puede quedar constreñido por un módulo económico cerrado, fijado anticipadamente por las aseguradoras, que no se corresponde a la realidad de cada lesionado que, cuando es dado de alta, en muchos casos no ha sido, ni debida, ni completamente tratado. ¡Inadmisible también y prefijado de antemano!
Es por ello que, estimamos que las pruebas y tratamientos seguidos con posterioridad al alta impuesta al centro concertado, son tan válidos como los realizados en este y, por consiguiente, deben ser computados siempre a efectos de su efectiva y total indemnización.
Si aparece en el informe, es creíble desde el punto de vista médico
IV. Particular relevancia merecen las altas de los centros concertados, también en lo que se refiere a la determinación de las secuelas que resultan de estos traumatismos. Generalmente se utilizan expresiones como «refiere», «manifiesta», «precisa continuar con ejercicios». En nuestra opinión, estas frases, en la medida en que están escritas por un médico que ha seguido la evolución del lesionado a lo largo de su tratamiento en el centro asistencial y se recogen en el informe de alta por él, deben considerarse indicativas de una situación secuelar, dado que, si aparecen es porque son concordes con las lesiones y creíbles desde el punto de vista médico. Generalmente, no hay mayor contundencia, porque el médico asistencial no quiere invadir otros terrenos atinentes a la valoración de las secuelas y/o no quiere ser citado como perito ante los Tribunales sobre esta cuestión, lo que es perfectamente entendible.
Cómo aumentar la indemnización por accidente mediante informes periciales
Pero ignorarlas, supondría imponer al lesionado la carga de una prueba imposible o más allá de lo razonable, pues no existe todavía —que sepamos— una máquina para visualizar el dolor, aunque todos sabemos que este existe y es tan real como la vida misma. Es de aplicar, de nuevo aquí, el principio «in dubio pro víctima», consagrado jurisprudencialmente (4) .
V. Teniendo en cuenta la muy delicada y confusa situación creada por tan deficiente normativa, quizás la solución más certera, que daría seguridad jurídica a esta materia, sería trasladar, con identidad de razón, a este ámbito de los accidentes de circulación, la misma presunción que se contiene en el art. 156.3 de la Ley General de Seguridad Social (LA LEY 16531/2015): «Se presumirá, salvo prueba en contrario, que son constitutivas de accidente de trabajo — tráfico— las lesiones que sufra el trabajador —usuario— durante el tiempo y en el lugar de trabajo —circulación—».
Lo cual tiene también mayor utilidad clarificadora, al incluirse también en dicha presunción, las dolencias preexistentes que pudieran estar silentes o asintomáticas, pero cuya sintomatología el accidente desencadenó (5).
Aquilino Yáñez de Andrés
- (1) SÁNCHEZ CALERO, Revista Española de Seguros n.o 128, octubre 2006.
— YÁÑEZ DE ANDRÉS, Aquilino «Baremo y responsabilidad civil», Aranzadi Doctrinal, n.o 1, enero 2016, págs. 63 a 102. «La reforma del baremo un atropello a los derechos de los perjudicados», Diario LA LEY, n.o 9190, 4-05-18. - (2) Convenio marco de asistencia sanitaria derivada de accidentes de tráfico para los ejercicios 2014-2015-2016-2017 y 2018 (sector privado).
http://www.unespa.es/convenios/convenio-de-asistencia-sanitaria-sector-privado/ - (3) TS 23 (LA LEY 40395/2009) y 27-04-09.
- (4) TS 23 (LA LEY 40395/2009) y 27-04-09.
- (5) Art. 156.2.f, LGSS (LA LEY 16531/2015) y T.S. 15-07-15 (LA LEY 111045/2015), 4.ª.
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