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El sector asegurador podría deber mucho dinero a la Sanidad Pública en concepto de indemnización por gastos sanitarios futuros.

 

Gastos sanitarios abonados por las aseguradoras

535 millones de euros es la estimación de lo que abonó el sector asegurador por la asistencia sanitaria de los accidentes de tráfico en 2018. Es lo que recoge el informe ‘Estamos seguros’ de UNESPA correspondiente a 2018:

  • “Se estima que la factura global de las asistencias sanitarias en accidentes de tráfico, tanto hospitalarias como extrahospitalarias, se situó en el año 2018 en el entorno de los 535 millones de euros.”
UNESPA gastos sanitarios sanidad pública

FUENTE: INFORME ‘ESTAMOS SEGUROS’ 2018 publicado por UNESPA, la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras.

Según se explica en el informe,

“En el marco de la legislación de la responsabilidad civil derivada del uso de vehículos a motor, la entidad aseguradora del vehículo que resulta ser responsable de un accidente y, por lo tanto, de los daños producidos en el mismo, viene obligada a indemnizar dichos daños y a costear las asistencias sanitarias de las que son objeto las personas heridas en dicho accidente. Esta obligación debe cumplirse incluso aunque la persona sea atendida por un centro sanitario del Sistema Sanitario Público. Dicho sistema, por lo tanto, si bien se financia a través de impuestos, también recibe de la industria del seguro el correspondiente pago económico derivado de las atenciones realizadas a accidentados de tráfico.”

Puedes consultar la versión extendida del informe “Estamos Seguros” aquí (sección del seguro de automóvil a partir de la página 95).

 

Pero, ¿pagan realmente las aseguradoras todos lo gastos sanitarios?

Asociación DIA se ha dirigido a UNESPA para conocer de primera a qué gastos se refiere esta cifra. Las estimaciones indican que “el convenio de asistencia médica que más veces se invoca, según los datos del CAS es el relativo a los centros privados (63% de los casos). En cuanto a los centros públicos, ocupan básicamente el 37% restante”.

Estos gastos sanitarios son reclamados por los centros de asistencia médica privados y también por los públicos, ateniéndose al Convenio sanitario sector privado 2019-2022.

Hasta aquí, no hay problema. Pero, ¿qué hay de los gastos de asistencia sanitaria futura que recoge el Baremo de indemnización y que el sector asegurador debe abonar a la Sanidad Pública? Desde UNESPA confirman que el gasto médico futuro NO está incluido en los 535 millones.

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¿Abonan las aseguradoras los gastos de asistencia sanitaria futura a la Sanidad Pública?

La asistencia sanitaria “integral” a las víctimas de la que habla UNESPA, tanto hospitalaria como ambulatoria se establece “hasta su sanación o estabilización de secuelas”, momento en el cual se entiende que es la Sanidad Pública la que se hace cargo de la asistencia sanitaria posterior derivada de las secuelas en los accidentes de tráfico. En el caso de los accidentes laborales -también los laborales de tráfico- los gastos de asistencia sanitaria futura están cubiertos por la mutua hasta los 65 años -independientemente de que esta los reclame de manera posterior si procede-. Pero estos gastos de asistencia sanitaria futura en los que incurre la Sanidad Pública atendiendo a las personas que han quedado con secuelas o patologías producidas por un accidente deben ser abonados por las aseguradoras. Así lo recoge el Convenio de asistencia sanitaria futura en el ámbito de la sanidad pública de cada Comunidad Autónoma.

Las personas que sufren un accidente y como resultado del mismo quedan con una secuela de por vida suelen requerir asistencia sanitaria futura por patologías, complicaciones de salud, por requerir asistencia sanitaria continuada o periódica… Las secuelas son muy variadas, pero podemos pensar en el ejemplo de la paraplejia, que puede generar la necesidad de recibir asistencia sanitaria por infecciones, úlceras, escaras, etc. e incluso hospitalizaciones largas. gastos de asistencia sanitaria futura-indemnización-abono

“Lo que no sabemos, y nos preocupa, es si las aseguradoras están pagando realmente los gastos de asistencia futura que corresponden a la Sanidad Pública y si los servicios sanitarios o las Comunidades Autónomas lo están reclamando y si es así, quién lo está auditando. Asociación DIA pedimos que eso sea así y lo vamos a llevar hasta el final, de lo contrario estaríamos ante una gran estafa y ante un agujero económico enorme en perjuicio de las arcas públicas y de la ciudadanía” indica Francisco Canes, presidente de Asociación DIA y su fundación Fundtrafic.

Dos tipos de gastos de asistencia sanitaria futura indemnizables

El Baremo de indemnizaciones recoge varias partidas indemnizatorias relativas a los gastos de asistencia sanitaria futura:

  • Artículo 113/114. Gastos previsibles de asistencia sanitaria futura –> Son abonados por las entidades aseguradoras a los servicios públicos de salud.
  • Artículo 116. Rehabilitación domiciliaria y ambulatoria –> Se resarce directamente a la persona lesionada el importe de los gastos de rehabilitación.
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Todos los gastos sanitarios se indemnizan siempre que se cumplan los supuestos que establece la norma, y cuando se acrediten mediante un informe pericial médico.

 

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Artículo 113. Gastos previsibles de asistencia sanitaria futura
  1. Los gastos de asistencia sanitaria futura compensan, respecto de las secuelas a que se refieren los apartados 2, 3 y 4 de este artículo, el valor económico de las prestaciones sanitarias en el ámbito hospitalario y ambulatorio que precise el lesionado de forma vitalicia después de que se produzca la estabilización de las lesiones y también aquellas prestaciones sanitarias que se produzcan en el ámbito domiciliario que, por su carácter especializado, no puedan ser prestadas con la ayuda de tercera persona prevista en los artículos 120 y siguientes.
¿Cómo se resarcen estos gastos? 

Los gastos de rehabilitación en régimen hospitalario se resarcen por las aseguradoras a la Sanidad Pública, mientras que los de rehabilitación domiciliaria y ambulatoria se resarcen de conformidad con el artículo 116, directamente a la persona lesionada.

“Los gastos de asistencia sanitaria futura serán abonados por las entidades aseguradoras a los servicios públicos de salud conforme a la legislación vigente y los convenios o acuerdos suscritos, dentro de los límites establecidos en la tabla 2.C.1 y el lesionado podrá recibir las prestaciones de asistencia sanitaria por parte de centros públicos o, por parte de centros sanitarios privados que hayan suscrito conciertos con los servicios públicos de salud, también conforme a lo estipulado en dicha legislación y convenios.” Artículo 114. Resarcimiento de los gastos de asistencia sanitaria futura en el ámbito hospitalario y ambulatorio.

No tenemos constancia de que estos gastos se estén abonando por las aseguradoras a los servicios de la Sanidad Pública. Por una parte, todo lo relativo a asistencias sanitarias todo se gestiona a través de un sistema diseñado por las aseguradoras: el CAS. Estas son las siglas de Convenio de Asistencia Sanitaria, es el “Sistema de Gestión de Pagos de Prestaciones Sanitarias en Siniestros de Automóviles”, un sistema impulsado desde el sector aseguradora para ‘agiliza y automatizar’ la gestión de la facturación y abono de prestaciones sanitarias entre las entidades aseguradoras y los centros hospitalarios.

Como señala Elena Fernández Cuadrado, coordinadora y responsable de atención a víctimas en Asociación DIA “no hay forma de conocer la información que se gestiona a través del CAS y menos aún de saber qué informes periciales médicos y qué valoración de las secuelas se están utilizando para indemnizar los gastos de asistencia sanitaria futura. Teniendo en cuenta que en los procesos de reclamación la Ley facilita que se sigan los cauces de la negociación extrajudicial no podemos saber si la cantidad que se abona -si es que se está abonando- a la Sanidad Pública se calcula con el informe médico de la aseguradora, con el de parte que haya supuesto una reconsideración al alza de la cuantía, etc. Y sin que exista posibilidad de que la propia víctima tenga la certeza de que estos gastos han sido abonados al servicio sanitario público.”

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Nota aclaratoria: 

Según aclaraba la propia Dirección General de Tráfico en esta publicación en palabras de UNESPA, los datos sobre mortalidad, lesionados, etc. de UNESPA no coinciden con los oficiales publicados por la Dirección General de Tráfico. Esto se debe a que “el seguro contabiliza personas que son sometidas a alguna prueba diagnóstica, incluso si luego resulta que no tuvieron lesión alguna, ya que esto lo pagan los convenios CAS. De hecho, la DGT cuenta lesionados de facto. El seguro, personas atendidas en centros sanitarios”. En la cifra de fallecidos, los datos de UNESPA “corresponden con fallecimientos indemnizados por el seguro de responsabilidad civil del automóvil”. Este solo cuenta “las personas que fallecieron por culpa de un conductor”. De hecho, los conductores que fallecen por salidas de la vía –la causa más frecuente, en torno al 30% en accidentes mortales– no entran en dicha cifra. Como tampoco los que son responsables del accidente –que, eso sí, pueden ser indemnizados por otras coberturas del seguro, como el ‘de ocupantes’–.

 

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